RODILLA

PRINCIPIOS GENERALES

ANATOMÍA

La rodilla es una articulación compleja entre el fémur, la tibia y la rótula. Se divide en tres compartimentos: interno, externo y femororrotuliano.

•  En el compartimento interno y en el externo, las superficies articulares curvas de los cóndilos femorales deslizan sobre las superficies planas de la meseta tibial.
•  En la periferia de cada compartimento están los meniscos interno y externo.  
•                                 

 La función principal de los meniscos es disminuir la carga en el cartílago articular al aumentar la superficie de contacto entre el fémur y la tibia; también contribuyen a la estabilidad articular. Están formados por haces paralelos de fibrocartílago organizados en bandas circunferenciales. Este fibrocartílago es avascular excepto en la «zona roja» periférica, donde los meniscos están conectados a la cápsula articular de la rodilla por los ligamentos coronarios.

 El mecanismo extensor está formado por el músculo cuádriceps y su tendón, la rótula y el tendón rotu‑ liano. La rótula es un hueso sesamoideo grande que se articula con la tróclea femoral; actúa como punto de apoyo que mejora la biomecánica del músculo cuádriceps.

LIGAMENTOS CRUZADOS

Los dos ligamentos cruzados están en el interior de la escotadura intercondílea femoral. Limitan la movilidad en el plano sagital; el ligamento cruzado anterior (LCA) impide el desplazamiento anterior de la tibia y el ligamento cruzado posterior (LCP) impide el desplazamiento posterior de la tibia.

 El LCA se origina en la pared lateral de la escotadura y baja hacia delante hasta su inserción entre las espinas tibiales. Tiene dos fascículos: anterointerno y posteroexterno. Este último fascículo es importante porque limita la rotación interna. Cuando se rompe, el LCA lo hace de manera brusca y el paciente nota habitualmente un «chasquido» dentro de la rodilla. En la rodilla con insuficiencia del LCA, la tibia se desplaza hacia delante (prueba de Lachman) y en rotación interna (prueba de desplazamiento del pivote). 

El LCP se origina en la pared medial de la escotadura y baja hacia atrás para insertarse detrás de la meseta tibial. En la rodilla con insuficiencia del LCP, la tibia se desplaza hacia atrás y en rotación externa.

    LIGAMENTOS LATERALES Y ÁNGULO POSTEROEXTERNO

El ligamento lateral interno (LLI) y el ligamento lateral externo (LLE) limitan los movimientos en valgo y en varo.

•  El LLI se origina en el epicóndilo femoral interno. Tiene los fascículos superficial y profundo, que se insertan en la cara interna de la tibia proximal y soportan la tensión en valgo. El LLE va del epicóndilo externo a la cabeza del peroné y soporta la tensión en varo.

•  El ángulo posteroexterno (APE) de la rodilla, formado por el poplíteo, el ligamento popliteoperoneo y el bíceps femoral, se considera una estructura estabilizadora adicional.

                                                ESTABILIZADORES DE LA RODILLA

• Estabilizadores estáticos 

1.   Forma de los huesos: el fémur, la tibia y la rótula tienen formas más o menos congruentes. 
2.  Ligamentos: LCA, LCP, LLI, LLE y APE. 
3. Cápsula articular: la cápsula, en especial la posterior, contribuye también a la estabilidad de la rodilla.
4. Meniscos: forman arcos en el compartimento interno y externo, que funcionan como las cuñas colocadas a cada lado de una rueda para impedir que ruede, y ayudan a limitar el deslizamiento del fémur sobre la tibia. 

• Estabilizadores dinámicos 

  Músculos que cruzan la articulación de la rodilla: el cuádriceps en la cara anterior y los isquiotibiales, el bíceps y los gemelos en la cara posterior son estabilizadores potentes de la rodilla. La inestabilidad subjetiva de la rodilla está relacionada a menudo con un tono y un control muscular deficientes.

ANATOMÍA VASCULAR

La arteria femoral superficial cruza el canal de Hunter y atraviesa el hiato aductor para seguir como arteria poplítea. Después baja en vertical por el centro de la fosa poplítea bajo el arco fibroso del sóleo antes de trifurcarse en la arteria tibial posterior (compartimento posterior), la arteria tibial anterior (compartimento anterior) y la arteria peronea (compartimento externo). 

La arteria tibial posterior puede palparse detrás del maléolo interno y la arteria tibial anterior puede palparse después de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo y convertirse en arteria pedia dorsal en el dorso del pie. En la fosa poplítea, la arteria poplítea emite cinco ramas geniculares internas y externas, proximales y distales a la rodilla, y una rama profunda que entra directamente en la articulación. Por tanto, la arteria poplítea está «crucificada en el esqueleto» detrás de la rodilla y esta falta de movilidad hace que sea más vulnerable a la lesión en las luxaciones de rodilla.

El nervio ciático se divide justo proximal a la rodilla en el nervio tibial posterior (ciático poplíteo interno) y el nervio ciático poplíteo externo (peroneo común). El nervio tibial posterior baja con la arteria poplítea en el centro de la fosa poplítea para llegar al compartimento posterior de la pierna, donde inerva todos los músculos. 

Después pasa detrás del maléolo interno para inervar los músculos y la piel de la planta del pie. El nervio ciático poplíteo externo pasa en posición lateral bajo el bíceps femoral y rodea el cuello del peroné, donde es más vulnerable a la lesión. Después se divide en el nervio musculocutáneo (peroneo superficial) y el nervio tibial anterior (peroneo profundo).

 El nervio musculocutáneo atraviesa el compartimento externo (inervando los músculos peroneos) antes de atravesar la fascia profunda de la pierna en el tercio distal para situarse en la grasa subcutánea, donde puede lesionarse en una vía de abordaje lateral del peroné. Inerva la sensibilidad del dorso del pie, excepto el primer espacio interdigital. 

El nervio tibial anterior cruza el compartimento anterior de la pierna (inervando los músculos que contiene) antes de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo (con la arteria pedia dorsal) para entrar en el pie e inervar la sensibilidad del primer espacio interdigital. 

El nervio sural nace de ramas del nervio tibial posterior y del nervio ciático poplíteo externo en la fosa poplítea. Es superficial y desciende por la cara posterior de la pierna en la grasa subcutánea antes de rodear la cara externa del tobillo, donde inerva la sensibilidad de una zona pequeña de piel en la cara externa del pie. El nervio safeno nace del nervio femoral y pasa, en la grasa subcutánea con la vena safena interna, 5-7 cm por detrás del borde interno de la rótula. Puede dañarse al hacer la vía de abordaje interna de la rodilla, produciendo un neuroma doloroso y pérdida de sensibilidad en el maléolo interno del tobillo.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA RODILLA

ANAMNESIS

Un mecanismo de lesión frecuente es un golpe en la cara externa de la rodilla, que produce una fuerza en valgo. Esto produce con frecuencia una rotura del LLI (en pacientes jóvenes) o una fractura del platillo tibial externo (más frecuente en ancianos). 

La fuerza en varo es bastante menos frecuente, pero produce la lesión contraria. Un giro sobre la rodilla apoyada indica una rotura del menisco o del LCA. Un «chasquido» seguido de tumefacción rápida en la rodilla es indicativo de rotura del LCA, con la consiguiente hemartrosis.

Un golpe directo en la cara anterior de la rodilla o un episodio de giro, sobre todo en una mujer joven, produce habitualmente una subluxación o luxación rotuliana. En los ancianos es poco frecuente una lesión ligamentosa o meniscal localizada. El dolor en la interlínea articular y el derrame indican por lo general una reagudización de la artrosis.

Una monoartritis aguda sin antecedente traumático indica una causa inflamatoria o infecciosa. El diagnóstico diferencial. La causa más temible es la artritis séptica, que suele producir empeoramiento progresivo y dolor continuo, malestar general, calor y dolor intenso al intentar la movilización.

EXPLORACIÓN

La exploración de la rodilla sigue la secuencia habitual de "inspección, palpación, movilidad, pruebas especiales y valoración vasculonerviosa", aunque se modifica ligeramente porque primero se palpa la rodilla en extensión, después se explora la movilidad y a continuación se palpa la rodilla a 90° de flexión. La exploración de la rodilla en urgencias está limitada por el dolor y puede ser imposible realizar ciertas pruebas en el momento de la presentación.

INSPECCIÓN

Se exponen las dos extremidades inferiores por completo. Levantado junto al extremo de la camilla se comparan los dos lados y se observa: 

• Deformidad: una luxación o una fractura pueden causar deformidad o angulación llamativas. 
• Tumefacción: puede estar localizada después de un impacto o puede ser difusa por la presencia de líquido en la rodilla: bien un derrame (habitualmente aparece >4 horas después del traumatismo) o bien hemartrosis (habitualmente aparece de inmediato, en menos de 4 horas).
•  Equimosis o abrasiones: es probable que las equimosis no aparezcan hasta varias horas después del traumatismo. Una equimo‑ sis extensa indica por lo general una hemartrosis no contenida, que hace sospechar una lesión grave de rodilla.

PALPACIÓN (RODILLA EXTENDIDA)

• Calor: con la rodilla extendida se palpa para notar la temperatura y se compara con la otra rodilla. 
• Derrame: un derrame voluminoso es evidente en la inspección, pero hay dos maniobras específicas: Presión rotuliana: en un derrame voluminoso se presiona la rótula hacia atrás y se observa que desciende a través del líquido en el interior de la rodilla antes de notar una detención brusca al llegar a la tróclea femoral. 

• Desplazamiento de líquido: un derrame menos voluminoso puede demostrarse mediante el desplazamiento del líquido. Con la palma de la mano se desplaza el líquido desde la cara interna de la rodilla en dirección al fondo de saco suprarrotuliano y se observa que el líquido llena la concavidad normal de la cara externa de la rótula, haciendo que esta región sea convexa. Después se vacía de líquido este fondo de saco, desplazándolo hacia arriba y a través del fondo de saco suprarrotuliano para llenar la concavidad interna. 

• Aprensión rotuliana: se palpa el alerón interno justo hasta la cara interna de la rótula, que estará dolorido después de una luxación. Se sujeta la rótula y se desplaza en sentido externo con delicadeza. Una movilidad excesiva, dolor o una expresión facial de aprensión por parte del paciente indican inestabilidad rotuliana.

MOVILIDAD 

Se mueve la cadera y el mecanismo extensor, y después se determina el arco de movilidad, comparándolo con el de la rodilla contraria.

• Cribado de cadera: se gira la extremidad inferior con suavidad de lado a lado, con la rodilla extendida, y se observa si produce dolor inguinal o en la cadera, para descartar patología de la cadera con dolor referido en la rodilla.
  
  
  
  
  https://www.youtube.com/watch?v=EgvR0VfnBsc

• Elevación de la extremidad inferior extendida: se pide al paciente que levante la extremidad inferior de la camilla. Si no lo consigue, puede tener una rotura del mecanismo extensor. Si es incapaz de hacerlo, se ayuda al paciente con una mano bajo el muslo y la otra bajo el talón y se levanta la extremidad inferior extendida a 30 cm de la camilla de exploración. Se pide al paciente que mantenga esta posición mientras se retira gradualmente la mano del talón y se mantiene la mano del muslo. Si el paciente tiene una rotura del mecanismo extensor, no será capaz de mantener esta posición. Si la mantiene, aun‑ que sea brevemente, el mecanismo extensor está íntegro. 

•   Extensión de rodilla: después se deja que el talón del paciente descanse sobre el puño cerrado del explorador en la camilla y se le pide que presione la rodilla hacia la camilla. Si no es capaz de extender la rodilla, puede deberse a un derrame o una hemartrosis a tensión, a inhibición por dolor o a bloqueo mecánico por rotura meniscal. Si extiende la rodilla, se presiona con suavidad sobre la cara anterior de la tibia proximal. La sensación de un bloqueo mecánico elástico de la extensión indica una rotura meniscal (por lo general una rotura en asa de cubo con un fragmento interpuesto). 

•   Flexión de rodilla: por último se pide al paciente que doble la rodilla por completo. Es frecuente que no consiga la flexión completa por la presencia de derrame o simplemente por irritabilidad generalizada de la rodilla lesionada. La comparación con la rodilla contraria se describe a menudo como el grado de aproximación del talón a la nalga. Se deja la rodilla flexionada 90°.

Palpación (Rodilla flexionada):

Se empieza en la tuberosidad tibial anterior y se avanza en sentido proximal a lo largo del tendón rotuliano, la rótula y el tendón del cuádriceps, para detectar dolor o un defecto indicativo de una rotura del mecanismo extensor. Después se palpa a lo largo de los bordes interno y externo de la articulación. Se palpa por debajo de la inter‑ línea articular, a lo largo de la tibia proximal tanto en la cara interna como en la externa, para descartar dolor a la palpación del hueso por una fractura de la meseta tibial. Se palpa la cabeza peronea, los isquiotibiales y la fosa poplítea.

                                               

Pruebas Especiales:

Se utilizan para explorar la estabilidad ligamentosa y la patología meniscal, empezando por la rodilla contraria para comparar. Los ligamentos se exploran de manera secuencial:

1). Los laterales mediante tensión en varo y en valgo.

                                                  

2). El LCA con la prueba de Lachman y la prueba de desplazamiento del pivote.

       

3). El LCP mediante inspección de la caída posterior y la prueba del cajón posterior.

         

4). El APE con la prueba del dial.                          5). Los meniscos con la prueba de McMurray

                           

Valoración vasculonerviosa:

Se palpa el pulso pedio dorsal y tibial posterior, y después de una lesión grave de rodilla se marcan con rotulador para reevaluación. Se explora el relleno capilar de los dedos. Se usa ecografía Doppler si el pulso es anormal. Un ITB <0,9 se considera anormal. Se comprueba la sensibilidad en el territorio de los nervios musculocutáneo, tibial anterior y tibial posterior.

Valoración radiográfica de la rodilla dolorosa

Proyecciones AP y lateral de rodilla

• En la proyección AP, la rodilla debe estar en extensión completa sin superposición del fémur y la tibia. (A)
• En la proyección lateral, los cóndilos externo e interno deben estar superpuestos. (B)

                                               

• La fractura de Segond es una pequeña fractura por avulsión en la cara externa de la meseta tibial, que es inocua pero patognomónica de una rotura del LCA.
• La lesión de Pellegrini-Stieda es una calcificación en el origen femoral del LLI e indica una lesión previa del LLI.
• La Fabela es un huesecillo bien delimitado en la cabeza del gemelo en la región posterior de la rodilla y es una estructura normal que en ocasiones se confunde con una fractura.

                     

Proyección al Cénit:

Esta proyección de la articulación femoro-rotuliana se hace con la rodilla flexionada y el haz radiográfico alineado con el eje mayor de la rótula.

·         TC

La TC proporciona más detalle para la planificación preoperatoria de las fracturas intraarticulares.

·         RM

Es muy sensible para identificar lesiones ligamentosas y del cartílago, y es útil para la planificación preoperatoria.

·         Arteriografía

El uso selectivo de la arteriografía simple es útil para identificar lesiones arteriales o un desgarro de la íntima oculto. Su uso en la extremidad inferior con una perfusión adecuada es controvertido y por lo general se considera más apropiada la observación clínica intensiva.

Artrocentesis

Aunque no se realiza sistemáticamente en urgencias después de una lesión de rodilla, está indicada en dos circunstancias:

• En presencia de hemartrosis a tensión: la artrocentesis disminuye mucho el dolor y facilita el diagnóstico porque la presencia de sangre indica una rotura del LCA en el 85% de los casos. Las otras causas de hemartrosis son fractura intraarticular, rotura capsular o una rotura meniscal en asa de cubo muy periférica.
• Si se sospecha infección: puede obtenerse una muestra para análisis microbiológico.

LUXACIÓN DE RODILLA

La luxación de rodilla  está causada habitualmente por un mecanismo de lesión de alta energía, aunque los tropiezos de baja energía también pueden causar una luxación completa de rodilla en los pacientes con obesidad mórbida. Es frecuente una lesión vasculonerviosa asociada. La mayoría de los casos de rotura ligamentosa no presentan una deformidad evidente. De hecho, hasta dos tercios de las luxaciones completas de rodilla se reducen espontáneamente antes de llegar al hospital. Es fundamental una valoración clínica meticulosa después de un traumatismo de rodilla para no pasar por alto una lesión importante. El trata‑ miento subsiguiente depende de la identificación clara de las estructuras lesionadas, de la edad, del estado general de salud y de los objetivos deportivos del paciente.

Clasificación de Schenck

 Describe las estructuras anatómicas rotas: 

•  KD (knee dislocation) I: un ligamento cruzado y un ligamento lateral.
•  KD II: ambos cruzados y ningún ligamento lateral (infrecuente). 
•  KD III: ambos cruzados y el LLI o el LLE:
•  KD IIIM: lesión del LLI. 
•  KD IIIL: lesión del LLE. 
•  KD IV: fractura-luxación de rodilla

Asistencia en urgencias

 Características clínicas 

•   Se obtiene una anamnesis detallada de la lesión.

           ¿Ha notado o ha visto la rodilla descolocada en algún momento?

•   Se pregunta por la rótula. Muchos pacientes creen que han sufrido una luxación de rodilla cuando en realidad se trata de una luxación femororrotuliana. 

• Se examina la rodilla, con atención especial a la estabilidad ligamentosa y a cualquier alteración vasculonerviosa distal.

Características radiográficas

Radiografías AP y lateral de rodilla: pueden mostrar una luxación, pero suelen ser sorprendentemente normales.

Reducción cerrada 

Si se observa una deformidad evidente, debe reducirse de inmediato con sedación. Se aplica tracción longitudinal delicada pero firme con presión sobre la tibia proximal desplazada hasta que se reduce la rodilla con una «sacudida». Hay que aprovechar este momento para valorar la integridad ligamentosa de la rodilla. Con escasa frecuencia, la luxación es irreducible porque el cóndilo queda atrapado en un «ojal» de la cápsula y es necesaria una exploración quirúrgica.

Inmovilización y comprobación

 Después de la reducción cerrada se inmoviliza la extremidad inferior a 30° de flexión de rodilla con una férula de yeso inguinopédica  Si no había deformidad inicialmente, puede ser preferible un inmovilizador de rodilla en extensión. Después de la reducción hay que reevaluar con atención la congruencia de la rodilla y la integridad vasculonerviosa.

Ingreso

 Los pacientes con luxación de rodilla quedan ingresados. Los que presentan algún signo de alteración vascular deben ser valorados de inmediato por un traumatólogo y un cirujano vascular. Una extremidad inferior con isquemia crítica precisa una exploración quirúrgica urgente. Una alteración parcial que disminuye el volumen del pulso, ralentiza el relleno capilar o produce un ITB <0,9 puede indicar un desgarro de la íntima arterial, que puede progresar rápidamente a isquemia crítica de la extremidad. Hay que realizar exploraciones exhaustivas repetidas y en algunos pacientes puede estar indicada la arteriografía. La alteración neurológica después de una luxación cerrada no es una indicación absoluta de exploración quirúrgica urgente a menos que no estuviera presente antes de la manipulación. Estas lesiones suelen ser neurapraxia o axonotmesis  y el tratamiento es expectante.

Tratamiento 

Las luxaciones de rodilla se estabilizan por lo general mediante tratamiento quirúrgico con reparación primaria (con o sin refuerzo con injerto) de los ligamentos laterales/APE y reconstrucción de los ligamentos cruzados. Los plazos de tratamiento quirúrgico dependen de circunstancias individuales del paciente y de la preferencia del traumatólogo.

•   El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en heridas contaminadas o por isquemia crítica. Puede ser necesaria una estabilización provisional con un fijador externo transarticular antes de la reparación o de la derivación vascular, o si las partes blandas están muy dañadas. Sin embargo, se asocia a una tasa de rigidez alta, y si es factible, es mejor la reparación temprana de los ligamentos laterales y una movilización temprana. 
•   El tratamiento quirúrgico temprano (1 o 2 semanas después de la lesión) es el más apropiado en muchos casos porque permite una movilización supervisada temprana con resultados satisfactorios. Sin embargo, si hay una rotura capsular, la cirugía artroscópica implica riesgo de extravasación de líquido y de síndrome compartimental, por lo que la reconstrucción temprana de los ligamentos cruzados debe realizarse mediante cirugía abierta. La presencia de una rotura meniscal en asa de cubo es una indicación relativa de tratamiento quirúrgico temprano, para realizar una reparación meniscal.
• El tratamiento quirúrgico secuencial es adecuado con frecuencia, mediante reparación temprana de los ligamentos laterales (y de los meniscos), un período de fisioterapia para recuperar el arco de movilidad y después una reevaluación y reconstrucción de los ligamen‑ tos cruzados a las 8-12 semanas. 
•   El tratamiento quirúrgico diferido puede ser apropiado. Cuando la cápsula ha cicatrizado (después de 3 semanas), se reevalúa la rodilla, se reparan los ligamentos laterales (o, a menudo, se reconstruyen) y se hace una reconstrucción artroscópica de los ligamentos cruzados. El tratamiento quirúrgico diferido tiene más riesgo de rigidez (artrofibrosis) e inestabilidad de la rodilla.

Técnicas quirúrgicas 

La técnica quirúrgica depende del grado de luxación. La RM preoperatoria confirma la naturaleza de la lesión e identifica lesiones meniscales u osteocondrales asociadas.

•   KD I: LCA + LLI: el LLI cicatriza espontánea‑ mente en 6-8 semanas, por lo que se convierte en una lesión aislada del LCA, que puede tratarse de manera programada mediante reconstrucción artroscópica. El paciente uti‑ liza una rodillera articulada y empieza pronto los ejercicios de arco de movilidad de la rodilla. 
•  KD I: LCA + LLE/APE: se realiza exploración y reparación tempranas del LLE/APE, habitualmente con reconstrucción abierta del LCA. Si el tejido ligamentoso está debilitado, puede reforzarse la reparación del LLE/APE con injerto. Algunos traumatólogos prefieren realizar esta técnica en dos tiempos.
•  KD II y III: rotura de ambos cruzados: es más apropiado el tratamiento quirúrgico abierto en menos de 2 semanas. Se usa aloinjerto para el LCP, con frecuencia aloinjerto de tendón de Aquiles. El LCA puede reconstruirse con autoinjerto de isquiotibiales o de tendón rotuliano. En KD IIIM, se hace una sola incisión en la línea media y el LLI se repara, se avanza o se reinserta con arpones. En las luxaciones KD IIIL, se hace una incisión en la línea media para reconstruir los ligamentos cruzados y otra incisión posteroexterna para exponer el LLE/APE. La anatomía puede estar muy distorsionada, y es necesario identificar y proteger con cuidado el nervio ciático poplíteo externo. 
•  KD IV: fractura-luxación: el tratamiento de estas lesiones es difícil. Las radiografías simples, la TC de la lesión ósea y la RM de la lesión de partes blandas pueden facilitar la planificación preoperatoria. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo conseguir la reducción y la fijación de la fractura, la valoración intraoperatoria de la estabilidad de la rodilla y la consiguiente reconstrucción ligamentosa según sea necesario.

Asistencia ambulatoria

 Es importante un protocolo de fisioterapia supervisado y escalonado para evitar la rigidez y proteger los ligamentos reparados y reconstruidos frente a la sobrecarga y la rotura. Por ejemplo, la flexión activa temprana puede provocar un estiramiento del injerto de LCP. Aunque los protocolos locales difieren, la secuencia de objetivos generalmente consiste en recuperar en primer lugar el arco de movilidad, después realizar ejercicios de fortalecimiento muscular de cadena cerrada antes de pasar a cadena abierta y a entrenamiento propioceptivo, y por último entrenamiento deportivo específico.

COMPLICACIONES

LESIONES LIGAMENTOSAS AISLADAS DE LA RODILLA

La lesión de un solo ligamento de la rodilla es mucho más frecuente que la luxación completa de rodilla y suele estar causada por un golpe en la rodilla o una caída con giro al hacer deporte. Las roturas pueden ser parciales o completas.

Clasificación

 Las lesiones ligamentosas de la rodilla se clasifican según el grado de laxitud y de inestabilidad. Hay varias clasificaciones parecidas; aquí presentamos las más utilizadas.

Ligamentos laterales interno y externo: las clasificaciones de las lesiones están basadas en la estabilidad de la rodilla en valgo (LLI) y en varo (LLE), valoradas a 30° y en extensión completa

• Grado 1: dolor a la palpación sobre el ligamento pero sin laxitud al aplicar tensión, lo que indica una lesión parcial. 
•  Grado 2: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo con la rodilla a 30° de flexión, que indica rotura ligamentosa. Sin embargo, la rodilla es estable en extensión, lo que indica que otros estabilizadores de la rodilla (como los ligamentos cruzados y la cápsula posterior) están indemnes. 
• Grado 3: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo tanto en extensión como a 30° de flexión. Esto indica por lo general una lesión más extensa de otros estabilizadores. 

Ligamento cruzado anterior 

La clasificación está basada en la distancia de desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur en la prueba de Lachman, aunque probablemente es más importante la presencia o ausencia de un tope firme y de diferencias en comparación con la otra rodilla: 

•   Grado 1: <5 mm. 
•   Grado 2: 5-10 mm. 
•   Grado 3: >10 mm.

Ligamento cruzado posterior

 La clasificación se basa en la distancia de desplazamiento posterior observada en la prueba del cajón posterior a 90° de flexión de la rodilla:

•   Grado 1: la cortical tibial anterior está clara‑ mente por delante del cóndilo femoral. 
•   Grado 2: la tibia se desplaza hasta el nivel del cóndilo femoral. 
•   Grado 3: la tibia puede quedar por detrás del cóndilo femoral.

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Asistencia en urgencias

Características clínicas

 Las dos lesiones de un solo ligamento más frecuentes son las del LLI y las del LCA. Cada una tiene una anamnesis característica:

• El LLI se rompe por una fuerza en valgo, a menudo por un golpe en la cara externa, como un placaje de rugby. Se produce dolor inmediato en la cara interna. La tumefacción y la equimosis son escasas o nulas al principio, pero varias horas después puede haber una ligera tumefacción local o un derrame. 
• La rotura del LCA se produce por lo general por un mecanismo de torsión con la rodilla apoyada, como al resbalar o pivotar sobre la pierna apoyada. Es frecuente que el paciente note un «chasquido» con dolor intenso, seguido de la aparición rápida de tumefacción notable. La tumefacción es máxima a las 4 horas y está causada por hemartrosis.
• La lesión aislada del LLE es poco frecuente y está causada por una fuerza en varo sobre la rodilla, y puede asociarse a lesión del nervio ciático poplíteo externo. La lesión aislada del LCP es muy poco frecuente, pero puede estar causada por un golpe directo en la cara anterior de la tibia.

Características radiográficas

 

Radiografías AP y lateral de rodilla: son necesarias para descartar una lesión ósea. Una fractura de Segond, una pequeña fractura por avulsión del platillo tibial externo, es casi patognomónica de rotura del LCA. Una fractura por avulsión de la cima del peroné es muy indicativa de lesión del LLE/APE. La avulsión de la espina tibial  puede ser una variante de una lesión asilada del ligamento cruzado en pacientes más jóvenes.

Inmovilización y comprobación

 Las lesiones ligamentosas aisladas no suelen precisar inmovilización, pero los pacientes pueden estar más cómodos con un inmovilizador de rodilla en extensión y muletas. 

Seguimiento en consulta 

Los pacientes con lesiones ligamentosas aisladas deben volver a revisión a la consulta de traumatología a los 7-14 días para permitir que baje la tumefacción.

 

Tratamiento 

Ligamento lateral interno

Casi todas las lesiones grado 1 y 2 cicatrizan en 6-8 semanas sin necesidad de intervención. No es necesaria una rodillera y los pacientes pueden ser enviados directamente a un programa de fisioterapia supervisada. Las lesiones grado 3 deben hacer sospechar otras lesiones ligamentosas y precisan reevaluación para descartar inestabilidad al recuperar la función.

Ligamento lateral externo

Las roturas del LLE y las avulsiones de la cabeza del peroné por lo general se tratan quirúrgicamen‑ te mediante reparación, fijación o refuerzo con injerto según sea apropiado.

Ligamento cruzado anterior

 El LCA no tiene capacidad de cicatrización. Las roturas del LCA afectan a menudo a deportistas jóvenes que permanecen sintomáticos sin tratamiento. Hay que explicarles los riesgos y las ventajas de una reconstrucción del LCA. Los plazos de tratamiento quirúrgico son importantes porque la incidencia de roturas secundarias del menisco interno aumenta si el tratamiento quirúrgico se retrasa más de 6 meses. Un programa inicial de fisioterapia permite recuperar un arco de movilidad normal antes de la intervención quirúrgica, y los ejercicios de «pre‑ habilitación» pueden acelerar la recuperación postoperatoria. Si el paciente es sedentario, o mayor de 35 años, tiene más probabilidad de estar asintomático a pesar de la ausencia de LCA, y el tratamiento quirúrgico es necesario con menos frecuencia. En los pacientes en los que se ha decidido el tratamiento quirúrgico y en los que la exploración clínica es dudosa, la RM preoperatoria puede ayudar a confirmar el diagnóstico y a descartar otras lesiones, como una rotura meniscal.

Ligamento cruzado posterior

La rotura aislada del LCP es infrecuente. El LCP tiene cierto potencial de cicatrización y puede ser recomendable un protocolo de rehabilitación evitando la flexión activa temprana. Las lesiones grado II y III con inestabilidad sintomática, en especial si se asocian a hiperextensión, pueden beneficiarse de una reconstrucción del LCP después de la rehabilitación inicial. Los resultados de la reconstrucción del LCP son por lo general más imprevisibles que los de la reconstrucción del LCA.

FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL

✔ Lesiones por avulsión en la inserción tibial del LCA 

• Se producen por el mismo mecanismo de torsión
• Más frecuentes en la infancia, pero también ocurren en adultos jóvenes.

✔ La avulsión de la inserción del LCP en la cara posterior de la meseta tibial 

•  produce una irregularidad en la cortical tibial posterior.
•  poco frecuente

CLASIFICACIÓN DE MEYERS Y MC.KEEVER 

ASISTENCIA EN URGENCIAS 

Características clínicas 

• Se realiza anamnesis del mecanismo de lesión.  
• Hemartrosis a tensión.
• Exploración de rodilla, con atención a la estabilidad ligamentosa y a la alteración vasculonerviosa distal 

 Características radiográficas

• RX: AP y lateral de la rodilla muestran la fractura.
• TC: confirma el tamaño del fragmento y el grado de conminución y desplazamiento.  

Inmovilización  

     -Inmovilizador en extensión                 -Muletas 

Ingreso  

• Todos deben ser valorados por el traumatólogo.  

Tratamiento 

No quirúrgico  

• No desplazadas 
•  Inmovilización con un yeso o con una férula en extensión (6 semanas) con revisión radiográfica.

Quirúrgico  

 ✔ La reducción y la fijación indicadas: 

• Si hay desplazamiento 
• Bloqueo de la extensión o inestabilidad en la prueba de Lachman. 

 ✔ Se recomienda reducción y fijación artroscópica con tornillo canulado de rosca parcial.

 

 ROTURAS MENISCALES

✔ Se producen en: 

• Jóvenes:  por mecanismo de giro con la rodilla apoyada y flexionada.
• Mayores:  son frecuentes las roturas meniscales degenerativas.

✔ Predominan las lesiones deportivas, también se dan por caída, incluso al levantarse de una posición agachada o con las piernas cruzadas.

⃟   Roturas con un segmento móvil : inestables, pueden causar dolor mecánico persistente e irritación de la rodilla.

⃟   Rotura grande en asa de cubo: puede quedar atrapada en la escotadura intercondílea e impedir la extensión: bloqueo de rodilla.

⃟   Rotura en asa de cubo crónica:  puede salir y entrar de la escotadura causando síntomas o un bloqueo recurrente.

✔ Por lo general existe un antecedente de «chasquido» con movimientos de la rodilla.

CLASIFICACIÓN 

Las roturas meniscales se clasifican con criterios morfológicos

ASISTENCIA EN URGENCIAS 

Características clínicas 

•  Se pregunta por el mecanismo de lesión y por un posible bloqueo (rotura meniscal desplazada).
• Se pregunta por síntomas previos de artrosis.
• Exploración de rodilla, con atención especial al arco de movilidad, al bloqueo elástico de la extensión y al dolor a la palpación en la interlínea articular. 

        Características radiográficas

Rx: AP y Lateral de rodilla: realizar  después de un traumatismo considerable de la rodilla. 

Inmovilización 

• Inmovilizador de rodilla en extensión  
• Muletas. 

  Ingreso    

★Valoración por el traumatólogo ( La reparación meniscal es más efectiva en la fase aguda). 
★❌No intentar desbloquear la rodilla mediante manipulación en urgencias. 

  Seguimiento en consulta

- Pacientes que pueden realizar extensión completa   →   se envían a la consulta de traumatología.
- Los pacientes mayores con signos clínicos y radiográficos de artrosis de rodilla  →  se envía directamente a fisioterapia.

Tratamiento  

No quirúrgico  

La mayoría de los pacientes jóvenes con dolor a la palpación y que conservan la extensión completa después de un traumatismo  a lo largo de 2 o 3 semanas se recuperan  sin tratamiento ni pruebas diagnósticas adicionales (lesión de partes blandas).

Quirúrgico →   Las indicaciones de artroscopia son:  

➤Bloqueo de rodilla: 

↠ Las roturas meniscales irreparables o con el tejido meniscal muy dañado se resecan
↠  Las roturas en asa de cubo en la zona vascularizada del menisco se reparan con la técnica de sutura «todo dentro», se recomienda realizar la reparación en las 3 o 4 semanas siguientes a la lesión. 
↠ Una RM preoperatoria es útil para descartar lesiones asociadas.

➤Dolor a la palpación en la interlínea articular persistente: 
✝Dolor intenso, localizado y persistente en la interlínea articular 
↠ Indica una rotura meniscal : 
✝ Si da  (+) La prueba de McMurray puede tratarse mediante resección o reparación artroscópica.

ROTURAS DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS Y DEL TENDÓN ROTULIANO

 ➤El mecanismo extensor de la rodilla formado por:

ASISTENCIA EN URGENCIAS 

   Características clínicas 

➤El tratamiento reciente con ciprofloxacino aumenta el riesgo de rotura tendinosa. 
➤El paciente señala a menudo un dolor brusco o un «chasquido» en la cara anterior de la rodilla. 
➤Al inspeccionar la rodilla puede haber un defecto en el contorno del tendón del cuádriceps o  rotuliano, con tumefacción circundante de partes blandas. 
➤El paciente es incapaz de levantar la extremidad inferior extendida 

 

Características radiográficas

Rx: AP y Lateral de rodilla puede detectar un defecto de partes blandas, una esquirla de avulsión rotuliana o, en caso de una rotura del tendón rotuliano, una rótula alta.   

Ecografía: es más sensible que las RX y confirma el diagnóstico si hay dudas.

 Inmovilización 

-Inmovilizador en extensión 
-Muletas 

Ingreso                     
★
- Deben ser valorados por el traumatólogo. 

Tratamiento  

No quirúrgico  

Las roturas parciales en las que el paciente levanta  la  MI  extendido pueden tratarse con una rodillera articulada, con limitación de la movilidad a 30° de flexión, durante 8 semanas.

Quirúrgico  

Roturas del tendón del cuádriceps o  rotuliano.

     

  

            FRACTURAS ROTULIANAS

• Traspié con una contracción brusca del cuádriceps
• Caída sobre la cara anterior de la rodilla
• Golpe contra el salpicadero en un accidente de tráfico.

SE CLASIFICAN SEGÚN SU MORFOLOGÍA EN:

• No desplazada
• Transversa
• Polo inferior o superior
• En estrella
• Vertical
• Osteocondral

ASISTENCIA EN URGENCIAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El paciente puede presentar heridas abiertas, dolor a la palpación y deformidad en la rótula.

El paciente no es capaz de levantar la extremidad inferior extendida.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Radiografías AP y lateral de rodilla: se observa si la fractura está desplazada, descartar una rótula bipartita.

Radiografía de rodilla al cénit: puede mostrar una fractura osteocondral o una fractura vertical, solo está indicada si la rótula no está desplazada y el diagnóstico es dudoso.

INMOVILIZACIÓN

Es conveniente colocar un inmovilizador en extensión. Se permite el apoyo en carga con muletas.

SEGUIMIENTO EN CONSULTA

Pueden citarse en la consulta de traumatología.

INGRESO

Deben ser valorados por el traumatólogo.

TRATAMIENTO

NO QUIRÚRGICO

Pueden tratarse con una rodillera articulada y apoyo en carga total durante 6 semanas.

QUIRÚRGICO

La mayoría de las fracturas rotulianas son desplazadas e intraarticulares.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La más utilizada es la técnica de banda de tensión. Las modificaciones de esta técnica consisten en utilizar:

• Tornillos interfragmentarios.
• Cerclaje de alambre alrededor de la circunferencia de la rótula, sobre todo en las fracturas en forma de estrella.
• Tornillos canulados en vez de agujas longitudinales, con el cerclaje de alambre introducido en los tornillos canulados.

A veces son necesarias otras medidas quirúrgicas:

v  Extirpación de fragmentos: en las fracturas muy pequeñas del polo proximal o distal, la reparación es más segura si se extirpa el fragmento y se trata como si fuera una avulsión del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano.

v  Patelectomía: algunas fracturas multifragmentarias o en forma de estrella son irreparables y es inevitable extirpar toda la rótula y hacer una sutura directa del tendón del cuádriceps al tendón rotuliano.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: FIJACIÓN CON ALAMBRE EN BANDA DE TENSIÓN DE UNA FRACTURA ROTULIANA

PREPARACIÓN

El paciente en decúbito supino. No suele ser necesario utilizar un manguito de isquemia.

INCISIÓN

Se expone la rótula mediante una incisión longitudinal.

REDUCCIÓN ABIERTA

La reducción es más fácil si se pasa un dedo a través del desgarro en el retináculo y se palpa la congruencia de la superficie articular. La fractura se mantiene reducida con pinzas de reducción y se comprueba mediante radioscopia.

FIJACIÓN INTERNA – ESTABILIDAD ABSOLUTA

1. Agujas de Kirschner longitudinales – retrógradas: se usan para evitar el desplazamiento de la fractura. Pueden introducirse a través de la fractura desde un extremo de la rótula. Se pasan las agujas en sentido retrógrado.

2. Agujas de Kirschner longitudinales – anterógradas: se mantiene reducida la fractura con una pinza y se pasan las agujas en sentido anterógrado a través del fragmento distal.

3. Banda de tensión en forma de ocho: la compresión en la superficie articular se consigue con un alambre en forma de ocho, enlazado detrás de las agujas de Kirschner. Se pasa a través del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano, lo más cerca posible del hueso y de las agujas de Kirschner.

4. Corte de las agujas: se doblan las agujas en un extremo, se rotan para que el extremo doblado quede hacia atrás en el tendón y se golpean con un martillo para clavarlas en la rótula. Por último, se reparan los desgarros en los retináculos.

RESTRICCIONES POSTOPERATORIAS

Movilidad: se permite la movilidad entre 0-45°. 

Apoyo en carga: se permite apoyar en carga total con una rodillera articulada.

 ASISTENCIA AMBULATORIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS ROTULIANAS

SEMANA	EXPLORACIÓN	RADIOGRAFÍAS	NOTAS
1	Inspeccionar la herida Estado vasculonervioso	AP y lateral de rodilla	Permitir arco de movilidad limitado con rodillera articulada. El arco depende de la configuración y de la fijación de la fractura; suele ser de 0-45°. Permitir apoyo en carga total
6	Comprobar arco de movilidad Comprobar dolor a la palpación en el foco de fractura	AP y lateral de rodilla	Si la fractura ha consolidado y no duele, enviar al paciente a fisioterapia. Si hay problemas, revisar a las 8 semanas

         Valoraciones adicionales a intervalos de 2-4 semanas si es necesario por retraso de consolidación

         Plazo medio de consolidación = 6 semanas

LUXACIÓN ROTULIANA

Algunos pacientes llegan con la deformidad evidente de la luxación rotuliana externa. Muchos pacientes, sobre todo mujeres jóvenes muy laxas con un ángulo Q amplio, tienen antecedentes de luxación o subluxación rotuliana e identifican ellos mismos la lesión.

ESTABILIDAD FEMORORROTULIANA

Esto se debe en parte a que el eje de tracción del músculo cuádriceps está ligeramente lateral al eje mecánico de la extremidad. Esto se denomina ángulo del cuádriceps.

La rótula se mantiene en posición por una combinación de estabilizadores estáticos y dinámicos:

• ESTABILIZADORES ESTÁTICOS:  Los lados de la tróclea femoral están formados por los cóndilos femorales. Es más importante el tamaño y la forma del cóndilo externo. El retináculo interno de la cápsula articular de la rodilla está reforzado por un engrosamiento denominado ligamento femororrotuliano interno (LFRI), que limita el movimiento lateral de la rótula.
• ESTABILIZADORES DINÁMICOS: El componente más distal del músculo cuádriceps, el vasto interno oblicuo (VIO), ejerce tracción en sentido medial para mantener la posición de la rótula.

ASISTENCIA EN URGENCIAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El paciente tiene dolor al palpar el retináculo rotuliano interno y la prueba de aprensión rotuliana es positiva. Descartar inestabilidad de la articulación de la rodilla.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

v  Radiografías AP y lateral de rodilla: las radiografías suelen ser completamente normales si se ha reducido la luxación, pero una observación atenta puede detectar un cuerpo libre en la rodilla.

v  Radiografía de rodilla al cénit: evaluación posterior de la inestabilidad.

REDUCCIÓN CERRADA

La luxación rotuliana se reduce con sedación. La maniobra suele ser sencilla y consiste simplemente en poner los pulgares sobre la cara externa de la rótula y empujarla en sentido medial y anterior hacia la tróclea femoral.

INMOVILIZACIÓN Y COMPROBACIÓN

Se coloca un inmovilizador en extensión para comodidad del paciente. Si se ha realizado una reducción, se vuelve a valorar el estado vasculonervioso.

SEGUIMIENTO EN CONSULTA

Se envía al paciente a la consulta de traumatología para revisión.

TRATAMIENTO

NO QUIRÚRGICO

Casi todas las luxaciones rotulianas se tratan con un inmovilizador en extensión, que se retira una o dos semanas después según el dolor, y fisioterapia activa temprana.

QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de:

v  Heridas abiertas, para desbridar y cerrar la herida.

v  Cuerpos libres intraarticulares, por lo general fragmentos osteocondrales de la superficie articular de la rótula o de la tróclea femoral. Suelen ser pequeños y se extraen por vía artroscópica.

v  Inestabilidad rotuliana recurrente. Puede tratarse mediante cirugía programada con distintas técnicas de estabilización.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La inestabilidad recurrente puede corregirse con diversas técnicas:

v  Reconstrucción del LFRI: se reconstruye la estructura que impide la subluxación externa, por lo general con injerto isquiotibial colocado entre el cóndilo femoral interno y la rótula.

v  Realineación proximal: hay diversas modificaciones de la técnica de Insall, con sección del retináculo externo y avance del retináculo interno o del VIO.

v  Realineación distal: cuando la tuberosidad anterior de la tibia está demasiado lateral respecto al surco troclear, lo que provoca un ángulo Q alto, puede realizarse una osteotomía para medializar y avanzar la tuberosidad anterior de la tibia.

LESIÓN INESPECÍFICA DE PARTES BLANDAS DE LA RODILLA

Por orden de frecuencia, la mayoría de los pacientes con dolor de rodilla atendidos en urgencias presentan:

•  Lesión inespecífica de partes blandas sin anomalía estructural identificable.
•  Reagudización de artrosis de la rodilla

 ASISTENCIA EN URGENCIAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Causadas por una caída de baja energía o por un accidente deportivo. Es importante el antecedente de artrosis.

Hay que realizar una exploración clínica exhaustiva para descartar:

•   Una luxación o fractura de rodilla.
•   Una rotura ligamentosa aislada de rodilla.
•   Una rotura del mecanismo extensor.
•   Luxación de la rótula (con o sin reducción espontánea).
•   Un bloqueo de rodilla por una rotura meniscal en asa de cubo.

SEGUIMIENTO EN CONSULTA

Si la anamnesis es anodina y la exploración ha descartado una lesión estructural, se da el alta al paciente con recomendación de reposo, frío y elevación de la extremidad, y para iniciar pronto la movilización activa. Puede ser apropiado enviarlo a fisioterapia.

Si persiste la sospecha de lesión estructural, es apropiado realizar una nueva exploración a los 7-14 días, cuando remiten el dolor y la tumefacción.